접수번호 : NO.	담 당	과 장	처 장	결재일자
2020학년도 신입생 입학포기 각서
지 원 학 과	(주 ․ 야)	수험번호
주민등록번호
지원자 성명
출신고교
주 소		전 화
핸 드 폰
모 집 시 기	수시1차 / 수시2차 / 정시 / 자율	(해당사항에 ○표)
환 불 구 분	등록확인예치금 / 등록금 / 학생회비 / 학보대	(해당사항에 ○표)
아래와 같은 사유로 입학포기 각서를 제출합니다. ♠ 타대학 합격 : ( ) 대학(교) ( )과 ♠ 기 타 사 유 : ( )
본 인 : 보호자 :	년 월 일 (인) (인)
충북보건과학대학교 귀하	지출 부서 확인
구 분	환 불 액
등록예치금
입학금+등록금
학생회비
학 보 대
환불예정일	. . .
반환구분	본인(부모 및 배우자) / 한국장학재단 대출
환 불 금 입 금 계좌
은행명		계좌번호
예금주		학생과의 관계

※ 제출서류 :  입학포기각서 1부 / 신분증 1부 / 납부영수증 1부 / 환불받을 통장사본 1부.

* 환불받을 통장이 보호자 계좌일 경우에는 등본 또는 가족관계증명서 추가제출

※ FAX 발송 : 043-210-8513 / FAX 발송 후 확인 전화 요망 (043-210-8514~8515, 8118)