접수번호 : NO.	담당	계장	과장	처장	결재일자
2022학년도 신입생 입학포기 각서
지원학과	(주 ․ 야)	수험번호
주민등록번호
지원자 성명		출신고교
주소		전화
핸드폰
모집시기	수시1차 / 수시2차 / 정시 / 자율	(해당사항에 ○표)
환불구분	등록확인 예치금 / 입학금+등록금 / 학생회비 / 학보대	(해당사항에 ○표)
아래와 같은 사유로 신입생 입학포기 각서를 제출합니다. ▌ 타대학 합격: ( ) 대학(교) ( )과 ▌ 기 타 사 유: ( )
본 인: 보호자:	년 월 일 (인) (인)
충북보건과학대학교 귀하	지출 부서 확인
구분	환불금액
등록확인 예치금
입학금+등록금
학생회비
학 보 대
환불예정일	. . .
반환구분	본인(부모 및 배우자) / 한국장학재단 대출
환불금 입금계좌
은행명		계좌번호
예금주		학생과의 관계

※ 제출서류: 입학포기 각서 1부, 신분증 1부, 납부영수증 1부, 환불받을 통장사본 1부.

▌환불받을 통장이 보호자 계좌일 경우에는 등본 또는 가족관계증명서 추가제출

※ 신청방법

1. FAX 발송: 043-210-8513

※ 신청 후 확인 전화 요망 (043-210-8116, 8117, 8118, 8122)